Удаление имплантатов с подтяжкой

Приложение № 3

к Договору на оказание платных медицинских услуг

ТОО «Enigma Plastic Surgery»

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

«УДАЛЕНИЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ (ИМПЛАНТАТОВ) МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПОДТЯЖКОЙ (МАСТОПЕКСИЕЙ), С ВОЗМОЖНОЙ ЗАМЕНОЙ ИМПЛАНТАТА ИЛИ БЕЗ ЗАМЕНЫ»

РАЗДЕЛ 0. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВАНИЯ

0.1. Данные пациента

Ф.И.О. ____________________________________ Дата рождения __________________

ИИН / документ иностранного гражданина ____________________________________

Телефон ____________________ E-mail ______________________________________

0.2. Законный представитель при применимости

Ф.И.О. ____________________ Документ и основание полномочий ________________

Родство, оплата лечения или разрешение получать сведения сами по себе не создают права принимать медицинские решения. Для несовершеннолетнего учитываются применимые требования закона, полномочия представителя и мнение ребёнка в доступной ему форме.

0.3. Оперирующий хирург

Ф.И.О. ____________________ Сертификат специалиста ________________________

0.4. Правовые основания

Документ подготовлен с учётом статей 134, 136 и 137 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI «О здоровье народа и системе здравоохранения», приказа и.о. Министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 о формах учётной документации с действующими изменениями. Платные услуги регулируются приказом от 29 октября 2020 года № ҚР ДСМ-170/2020. Обработка данных и изображения — Законом РК от 21 мая 2013 года № 94-V и статьёй 145 Гражданского кодекса РК.

0.5. Статус и индивидуализация документа

Это расширенный индивидуализированный документ к операции и дополнение к применимой утверждённой форме согласия на инвазивное вмешательство. Он используется совместно с установленной медицинской формой, а не вместо неё. До подписания врач заполняет диагноз, конкретный план, сторону, существенные индивидуальные риски и варианты изменения тактики; неприменимые пункты отмечает. Подписание договора, реестра или этого незаполненного бланка не заменяет личного обсуждения и надлежащего согласия.

0.6. Время для принятия решения

Мне предоставлено достаточное с учётом срочности время для ознакомления, вопросов и второго мнения. Универсальный обязательный 14-дневный срок этим документом не устанавливается. При срочной реконструкции промедление может ухудшить прогноз; причины срочности объясняются отдельно.

Дата консультации __________ Дата получения информации __________

0.7. Отказ и отзыв согласия

Я вправе отказаться от помощи или отозвать согласие в порядке статьи 136 Кодекса, с учётом законных исключений статьи 137 и безопасного прекращения начатого вмешательства. Введение анестезии само по себе не прекращает это право и не разрешает расширять операцию. Последствия отказа разъясняются и документируются; отказ подписать запись фиксируется врачом. Финансовые расчёты выполняются отдельно по договору и закону.

0.8. Второе мнение

Я вправе обратиться к другому специалисту и получить необходимые копии медицинских документов в установленном порядке. Независимое мнение не является основанием ухудшать качество помощи или ограничивать мои права.

0.9. Лицензия и условия помощи

ТОО «Enigma Plastic Surgery» указывает лицензию № 23012364 от 30.05.2023, выданную Департаментом Комитета медицинского и фармацевтического контроля МЗ РК по г. Алматы. До операции Исполнитель проверяет действительность лицензии, её приложений, разрешённые подвиды и условия помощи, квалификацию персонала и соответствие места вмешательства.

Адрес вмешательства ____________________ Условия помощи __________________

0.10. Связь и экстренная помощь

Телефон клиники ____________________ Часы связи __________________________

Вне указанных часов ____________________ Профильный маршрут ______________

При угрозе жизни, одышке, боли в груди, потере сознания, признаках инсульта или массивном кровотечении — немедленно 103/112, без ожидания ответа в переписке. Экстренная помощь при платном лечении и необходимая организация перевода предоставляются по пункту 6.4 договора и пункту 8 Правил № ҚР ДСМ-170/2020; доплата не является условием начала такой помощи.

0.11. Добровольность и способность принять решение

Я принимаю решение без принуждения. Согласие подписывается до введения седативных и иных средств, способных нарушить понимание. Если способность принимать решение вызывает сомнения, врач проводит оценку и при необходимости откладывает плановую операцию. Представительство не оформляется одной декларацией о недееспособности.

0.12. Объективность рекомендации

Врач разъясняет клиническое обоснование, разумные альтернативы и ограничения; значимые связи с изготовителями изделий и иные обстоятельства, способные повлиять на рекомендацию, раскрываются пациенту.

Раскрытые обстоятельства / не применимо __________________________________

РАЗДЕЛ 1. СУТЬ ОПЕРАЦИИ, ДЕТАЛИЗАЦИЯ ДОСТУПА И УПРАВЛЕНИЕ ОЖИДАНИЯМИ

1.1. Диагноз и согласованный вид вмешательства

Диагноз и показания _____________________________________________________

Анатомическая зона, сторона и число участков ______________________________

☐ Удаление имплантатов

☐ С одномоментной / отсроченной мастопексией

☐ Без удаления капсулы

☐ Частичная капсулэктомия

☐ Полная капсулэктомия

☐ Полная интактная капсулэктомия

☐ Онкологическая резекция en bloc при подозреваемой / установленной опухоли

☐ Липофилинг отдельным этапом / по отдельному плану

Отмечаются только фактически согласованные позиции. Наличие варианта в списке не означает разрешение выполнить его. Сочетанные самостоятельные операции оформляются также профильными согласиями.

1.2. Индивидуальный план

Точное название, объём и доступ __________________________________________

Цель и ожидаемая польза __________________________________________________

Исходные особенности, функциональный дефицит и ограничения _________________

План рубцов / схема разметки / сторона ____________________________________

Донорские зоны, трансплантаты и изделия / не применимо _____________________

Ориентировочная длительность __________ Условия наблюдения ________________

1.3. Суть вмешательства

Удаление грудных имплантатов с согласованным объёмом работы с капсулой и, при применимости, подтяжкой собственных тканей. Полная интактная капсулэктомия не тождественна онкологической резекции en bloc. En bloc предусматривает удаление капсулы с краем окружающей ткани при подозреваемой либо установленной имплантат-ассоциированной опухоли после обследования. Объём капсулэктомии выбирают по соотношению пользы и риска, а не как обязательную часть любой эксплантации.

1.4. Разумные альтернативы

Наблюдение при допустимости, удаление только имплантатов, частичная или полная капсулэктомия по показаниям, замена изделий, отдельная мастопексия либо этапная реконструкция. При поздней сероме или подозрительной массе сначала требуется диагностика.

Почему выбран именно этот вариант _______________________________________

Обсуждённые альтернативы и вопросы пациента ______________________________

1.5. Изменение тактики и этапность

До операции врач обсуждает конкретные допустимые варианты и причины их применения. Технические решения внутри согласованного объёма отражаются в протоколе. Существенное несогласованное расширение, другой доступ, донорская зона или самостоятельная операция откладываются до получения согласия, если нет законного основания действовать без него. Нахождение под анестезией не является таким основанием.

Заранее согласованный вариант и условие его применения ____________________

Не согласованные пациентом действия ______________________________________

Предполагаемые этапы и критерии перехода / не применимо ___________________

1.6. Безопасность и изделия

До вмешательства проверяются личность, операция, сторона, разметка, согласия, аллергии и необходимые изделия; проводится командная проверка безопасности. Идентификаторы фактически применённых изделий и сведения о трансплантатах фиксируются в медицинской документации; пациент получает доступные документы и план наблюдения.

Производитель, модель, поверхность/размер и согласованные варианты __________

1.7. Участники и язык разъяснений

В лечении участвует необходимая медицинская команда. Присутствие наблюдателей, обучающихся и представителей компаний требует отдельного разрешения в применимых случаях; пациент вправе отказаться от учебного участия и необязательных третьих лиц.

Язык разъяснений __________ Переводчик / помощь при чтении _________________

РАЗДЕЛ 2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

2.1. План анестезии

☐ Местная ☐ Седация ☐ Регионарная ☐ Общая ☐ Сочетанная

Индивидуальный план и анестезиолог ________________________________________

Метод выбирает соответствующий специалист после оценки пациента и обсуждения альтернатив. Риски, ограничения и согласие на анестезиологическое обеспечение оформляются отдельно. Этот раздел не является разрешением на любые виды анестезии.

2.2. Существенные риски

В зависимости от метода возможны тошнота, рвота, боль в горле, повреждение зубов, дыхательные нарушения, аспирация, аллергическая реакция и анафилаксия, токсичность местного анестетика, повреждение нерва, нарушения сердечного ритма, сознания и другие тяжёлые осложнения, включая смерть. Специфические риски выбранного метода и семейный анамнез злокачественной гипертермии обсуждаются с анестезиологом.

2.3. Экстренные действия

При сохранённой способности выразить волю решения обсуждаются с пациентом. Помощь без согласия допускается только на основаниях и в порядке статьи 137 Кодекса: решение консилиума, а при невозможности его собрать — медицинского работника с последующим уведомлением должностных лиц. Причины и объём документируются. Этот пункт не отменяет заранее выраженную волю в обход закона.

2.4. Кровь и её компоненты

Вероятность потребности обсуждается применительно к объёму операции, анемии и риску кровотечения. Согласие или информированный отказ оформляются отдельно в установленном порядке; кровезамещающие растворы не тождественны компонентам донорской крови.

Отдельный документ, дата и ограничения / не применимо ______________________

2.5. Профилактика тромбоза

Риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) и кровотечения оценивается индивидуально; при применимости используют валидированную шкалу, например Caprini. Безопасная активизация, механическая профилактика и антикоагулянты выбираются по суммарному риску. Наличие одного фактора или балла не заменяет клиническое решение. Профилактика не устраняет риск полностью.

Оценка риска и индивидуальный план _______________________________________

РАЗДЕЛ 3. РАЗЪЯСНЕНИЕ РИСКОВ И ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При бессимптомном изделии решение индивидуально. При инфекции, разрыве, контрактуре или подозрении на опухоль отказ может отсрочить необходимую диагностику и лечение; конкретный риск объясняется по имеющимся данным.

Отказ не лишает права на другую медицинскую помощь. Прогноз при отсрочке, её допустимость и тревожные признаки объясняются применительно к установленному диагнозу, без утверждений о неизбежном ухудшении.

Индивидуальные последствия отказа / отсрочки и альтернативный план __________

РАЗДЕЛ 4. ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ И РИСКОВ

Мне разъяснены применимые существенные риски выбранной операции. Их вероятность зависит от методики, состояния здоровья, прежних вмешательств и объёма лечения. Перечень ниже не является персональным численным прогнозом; при обсуждении вероятностей врач поясняет источник данных, их применимость и неопределённость.

4.1. Специфические риски

Изменение чувствительности — временное или постоянное снижение, отсутствие или болезненное усиление чувствительности соска, ареолы и кожи.

Ишемия и некроз — частичная или полная утрата кожи, ткани груди либо сосково-ареолярного комплекса с необходимостью длительного лечения или реконструкции.

Раневые осложнения — инфекция, гематома, серома, расхождение швов, в том числе в Т-соединении, жировой некроз и уплотнения.

Рубцы и форма — заметные или патологические рубцы, асимметрия, неровность контура, деформация ареолы и необходимость повторной коррекции.

Лактация — возможно снижение или отсутствие способности кормить грудью; сохранение лактации и чувствительности не гарантируется.

Диагностика — рубцы, жировой некроз и кальцинаты могут потребовать дополнительных исследований или биопсии; операция не отменяет скрининг рака груди.

Глубокое повреждение — травма сосудов, нервов, мышц, грудной стенки; возможен пневмоторакс.

Боль — возможна стойкая болезненность и ограничение привычной активности.

Капсулэктомия — дополнительная кровопотеря, травма грудной стенки, пневмоторакс и невозможность безопасного полного удаления плотно спаянной капсулы.

Остаточная капсула или силикон — возможны при сложном разрыве и ограничениях безопасного удаления; объём документируется.

Деформация после эксплантации — уменьшение объёма, западение, выраженный птоз, складки и асимметрия; иногда требуется этапная реконструкция.

Системные симптомы BII — удаление имплантата или капсулы не гарантирует исчезновения симптомов и не заменяет поиск иных причин.

Опухолевый риск — удаление изделия с капсулой либо без неё не гарантирует полного устранения будущего риска имплантат-ассоциированной опухоли.

Морфологическая находка — результаты анализа жидкости, капсулы или ткани могут потребовать дополнительного обследования и другого онкологического лечения.

4.2. Общие и тяжёлые осложнения

Возможны кровотечение, инфекция, нарушение заживления, аллергия, венозный тромбоз и ТЭЛА, сердечные, лёгочные и иные системные осложнения, необходимость незапланированной госпитализации, интенсивной терапии и повторной операции. Возможны стойкое нарушение функции, инвалидизация и смерть. Конкретные риски анестезии обсуждаются отдельно; сочетанные вмешательства увеличивают суммарную нагрузку.

4.3. Повторная операция и индивидуальные факторы

Рубцы, изменённая анатомия, ранее введённые материалы, нарушения кровоснабжения и дефицит тканей могут увеличить сложность и ограничить результат. Не всякое осложнение вызвано ошибкой и не всякое является исключительно биологическим: причина оценивается по фактам. Перечисление риска и подпись не освобождают клинику от ответственности за ненадлежащую помощь.

Мои существенные индивидуальные риски и их причины ________________________

Дополнительные специфические риски выбранной техники _____________________

Обсуждённые меры снижения риска и их ограничения __________________________

РАЗДЕЛ 5. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

5.1. Обследование и анамнез

Я сообщаю об известных заболеваниях, аллергиях, прежних операциях, имплантатах, инъекциях, всех лекарствах и добавках, никотине, алкоголе и иных веществах. Перечень обследований и консультаций назначается по состоянию и вмешательству; этот бланк не устанавливает одинаковые анализы для всех.

Оценивают сведения об имплантатах, целостность по показаниям, позднюю серому, массу, лимфоузлы и прежние операции. При подозрении на BIA-ALCL исследуют жидкость/ткань по профильному алгоритму до косметической коррекции; онкологическая тактика требует профильной команды.

5.2. Лекарства и профилактика

Антикоагулянты, антиагреганты, гормональные, сахароснижающие и другие постоянные препараты самостоятельно не отменяют и не возобновляют. План согласуют хирург, анестезиолог и при необходимости назначивший врач с учётом риска тромбоза, кровотечения и функции почек. Сообщают также об агонистах GLP-1/аналогичных средствах, препаратах SGLT2, инсулине, БАД и фитопрепаратах; конкретные решения фиксируются отдельно.

Препарат — последнее применение — возобновление — ответственный врач _______

5.3. Никотин алкоголь и питание

Курение и никотин могут ухудшать кровоснабжение и заживление. Необходимые сроки прекращения и помощь в отказе обсуждаются индивидуально; это не безусловное абсолютное противопоказание ко всем операциям. Никотинзаместительную терапию согласуют с врачом. При зависимости от алкоголя резкое прекращение может требовать медицинского плана; интоксикация несовместима с осознанным согласием и безопасной плановой операцией.

5.4. Голодание и день операции

Письменные сроки последней пищи и жидкости устанавливает анестезиолог с учётом возраста, диабета, препаратов, симптомов замедленного опорожнения желудка, вида анестезии и риска аспирации. При одной местной анестезии требования могут отличаться. Нарушение или сомнение сообщают команде; пациент не скрывает приём пищи, а решение о переносе принимает врач.

Последняя твёрдая пища __________ Последняя разрешённая жидкость __________

Гигиена, удаление косметики, линз, украшений и съёмных протезов выполняются по указаниям команды. Лекарства утром принимают только по согласованному плану.

5.5. Восстановление и наблюдение

Контроль заживления и результатов морфологии обязателен. План длительного наблюдения сохраняется после удаления. Дополнительный объём для формы и липофилинг обсуждаются отдельно.

Осмотры и перевязки ____________________ Включённый период ________________

Режим нагрузки / компрессии / ухода / лекарств _____________________________

5.6. Когда нужна срочная помощь

Нарастающая боль, одышка, быстро увеличивающийся отёк груди и лихорадка требуют срочной помощи; поздние отёк, жидкость или уплотнение — обследования.

Одышка, боль в груди, кровохарканье, обморок, признаки инсульта, массивное кровотечение либо нарушение сознания — немедленно 103/112. Односторонняя боль и отёк конечности требуют срочной оценки на тромбоз. Не следует самостоятельно вскрывать рану, усиливать компрессию или менять лечение вместо обращения.

РАЗДЕЛ 6. СВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1. Психологическое состояние и ожидания

Я сообщаю об известных психических заболеваниях и лечении в необходимом для безопасности объёме. Отсутствие диспансерного учёта не доказывает отсутствие расстройства. При сомнениях в осознанности решения или реалистичности ожиданий врач предлагает профильную оценку и может отложить плановую операцию. Операция не обещает решения семейных, социальных или психологических проблем; мнение пациента о результате учитывается.

6.2. Беременность и грудное вскармливание при применимости

Беременность известна / возможна / исключена по оценке врача _______________

Лактация, срок после родов/завершения кормления ____________________________

Я сообщаю известные сведения и возможность беременности, а не гарантирую отсутствие неизвестной беременности. Показания к тестированию и сроки операции определяет врач. Плановую эстетическую операцию при беременности откладывают; необходимую реконструктивную помощь оценивают индивидуально. Лактация и анестезия не означают автоматически необратимого вреда ребёнку или обязательного шестимесячного запрета на любую операцию.

6.3. Сопровождение и выписка

Сопровождающий ____________________ Телефон ______________________________

Необходимость сопровождения и домашнего наблюдения определяется методом анестезии и состоянием. После седации/общей анестезии обеспечивают согласованную безопасную транспортировку и ответственное наблюдение; вождение и другие опасные действия запрещаются на указанный анестезиологом срок. Одно заполнение имени не создаёт обязательств для третьего лица.

6.4. Применение вне инструкции

Общего разрешения на неопределённые off-label препараты или изделия я не даю. Если такое применение рассматривается, врач предварительно объясняет конкретное средство, цель, статус применения, доказательства, альтернативы и дополнительные риски, проверяет допустимость по законодательству РК и оформляет необходимые решения и отдельное согласие. Применение вне инструкции требует самостоятельного законного основания.

Отдельное согласование / не применяется ___________________________________

6.5. Общие ограничения безопасности

ИМТ, питание, стабильность веса, заболевания и объём операции оцениваются совместно. Наличие показаний и противопоказаний определяет врач; пациент не обязан самостоятельно подтверждать отсутствие неизвестных заболеваний.

Индивидуальные ограничения и план оптимизации _____________________________

6.6. Страхование

Эстетическая услуга, добровольное медицинское страхование, ГОБМП/ОСМС и страхование профессиональной ответственности — разные основания. Наличие/отсутствие покрытия проверяется применительно к услуге. Оно не отменяет экстренную помощь и ответственность клиники и не означает, что пациент безусловно оплачивает все осложнения.

РАЗДЕЛ 7. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ И ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

7.1. Права и документы

Я вправе отказаться в установленном законом порядке, получить второе мнение, понятные разъяснения, экземпляр согласия и доступ к своей медицинской документации. Важные документы для выписки и продолжения лечения выдаются без ожидания рассмотрения спора. Копии запрашиваются способом, позволяющим подтвердить обращение; применяются установленные законом сроки без произвольного удлинения.

7.2. Жалобы и независимая оценка

Претензии рассматриваются по разделу 26 договора. При несогласии с требованиями мотивированный ответ с документальным обоснованием предоставляется в течение 10 календарных дней со дня получения претензии согласно статье 42-4 Закона РК «О защите прав потребителей», если не требуется более короткий срок. Внутренняя комиссия не является единственным способом оценки. Сохраняются обращения в компетентные органы, независимая экспертиза, добровольная медиация и судебная защита по закону.

7.3. Отсутствие отказа от прав

Согласие на известный риск не означает согласия на ненадлежащую помощь, освобождения от ответственности или отказа от требований о возмещении вреда. Получение документов и помощь не обусловливаются заявлением «претензий не имею», удалением отзыва или отказом от жалобы.

РАЗДЕЛ 8. ФИНАНСОВЫЙ РЕГЛАМЕНТ И РАСХОДЫ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ

8.1. Состав цены

Стоимость, анестезия, изделия, обследования, морфология, стационар и включённое наблюдение определяются договором и Приложением № 1. Упоминание услуги в этом согласии само по себе не создаёт отдельного платежа. Дополнительная платная услуга и цена согласуются до её оказания; заранее известные обязательные составляющие не превращаются в скрытую доплату.

8.2. Осложнения и недостатки помощи

Экстренная помощь при платном лечении оказывается без взимания платы в предусмотренных Правилами № ҚР ДСМ-170/2020 случаях. Если имеется недостаток помощи, сохраняются все требования пациента по закону; нельзя автоматически требовать от него оплаты анестезии, материалов и стационара при бесплатном устранении установленного недостатка. Квалификация осложнения и расходы определяются по фактам и закону, а не одной отметкой комиссии клиники.

8.3. Плановая повторная коррекция

При отсутствии недостатка помощи плановая повторная операция может оплачиваться по отдельному соглашению. Биологическая причина, нарушение режима, рецидив или положительный край резекции не считаются установленными автоматически. Причинная связь, распределение расходов и возражения документируются. Медицински необходимое ожидание не препятствует срочной помощи или своевременному ответу на претензию.

8.4. Приоритет согласованных условий

Порядок аванса, окончательного расчёта, отмены и возврата регулируется разделами 6–11, 16, 18 и 26 договора и обязательными нормами. Этот ИДС не вводит штраф, отказ от возврата или дополнительные ограничения прав. Неприменимые либо противоречащие закону условия не приобретают силы благодаря подписи.

РАЗДЕЛ 9. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ФОТО-/ВИДЕОФИКСАЦИЮ

9.1. Медицинские данные

Сбор, обработка и хранение необходимых данных осуществляются на законном основании и в необходимом объёме. Отдельное согласие и условия получателей, сроков и передачи оформляются в Приложении № 2 к договору. Подпись под операцией не заменяет это согласие.

9.2. Медицинская фотофиксация

Разрешение на съёмку для медицинской документации оформляется отдельным выбором и подписью с указанием области и объёма. Оно не даёт права на публикацию. Обязательность конкретной съёмки не объявляется без самостоятельного правового основания; отказ обсуждается с оценкой допустимых способов документирования.

9.3. Научные и публичные цели

Разрешения на научное/образовательное и маркетинговое использование выражаются отдельно в Приложении № 2 с конкретными материалами, целями, площадками, сроком и допустимой идентификацией. Незаполненные поля, отсутствие отметки или подписи означают отсутствие разрешения. Изображение части тела и закрытие лица не гарантируют обезличивания. Отказ от публикации не влияет на качество помощи.

9.4. Отзыв и защита

Порядок отзыва и прекращения использования установлен законом и Приложением № 2. Обязательное хранение медицинской документации не разрешает новое рекламное использование. Для трансграничной передачи требуется самостоятельное законное основание; общий ИДС на операцию его не создаёт.

РАЗДЕЛ 10. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Возврат к форме груди до имплантации, полная нормализация самочувствия и отсутствие дополнительных операций не гарантируются. Решение об оплате доиссечения не определяется одной только гистологической находкой.

Результат зависит от исходной анатомии, характера заболевания/травмы, качества помощи, заживления и последующего ведения. Значимая асимметрия, рубец, слабость или иной дефект не объявляются автоматически нормой. Моделирование и фотографии служат обсуждению целей, но не отменяют согласованный объём и требования к качеству.

Ранняя оценка безопасности не откладывается до созревания рубца или окончания восстановления. Плановая эстетическая/функциональная оценка проводится в обоснованные сроки. Дополнительные этапы не означают автоматически ни ошибку, ни отсутствие ошибки.

Индивидуальные пределы коррекции и критерии оценки результата ______________

Плановый срок оценки ____________________ Дальнейшее наблюдение ___________

РАЗДЕЛ 11. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И СОБСТВЕННОРУЧНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Мне в доступной форме объяснены диагноз, цель, выбранный объём, разумные альтернативы и последствия отказа, применимые общие и специфические риски, восстановление и ограничения прогноза. Я мог(ла) задать вопросы и получил(а) понятные ответы. Неразрешённые вопросы и ограничения отмечены ниже; отсутствие полной уверенности в результате не подменяется отказом от моих законных прав.

Я добровольно соглашаюсь только на индивидуальный план и отмеченные согласованные варианты. Я понимаю возможность осложнений и дополнительных этапов, но не принимаю на себя ответственность за врачебную ошибку или ненадлежащую помощь. Отдельные согласия на анестезию, кровь, данные и изображения оформляются при применимости.

Оставшиеся вопросы / не согласованные позиции ____________________________

Дата и время подписания до премедикации ___________________________________

Пациент Ф.И.О. ____________________ Подпись ______________________________

Представитель при применимости ____________________ Подпись ______________

Пациент получает экземпляр/копию подписанного документа; оригинал хранится в медицинской документации. Собственноручная фраза по желанию: «Содержание разъяснено, вопросы обсуждены, согласен(на) на указанный план». Отсутствие такой фразы само по себе не заменяет оценку действительности согласия.

РАЗДЕЛ 12. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВРАЧА

Я лично обсудил(а) с пациентом/представителем конкретное вмешательство, пользу, существенные риски, альтернативы, отказ, план восстановления и ограничения. Проверил(а) полномочия представителя при необходимости, возможность понимания и добровольность. Ключевые положения пациент изложил своими словами; при затруднении даны дополнительные разъяснения.

Заданные вопросы и дополнительные разъяснения _____________________________

Язык __________ Переводчик Ф.И.О. __________ Подпись / не требовался _______

Врач Ф.И.О. ____________________ Подпись _________________________________

Дата и время ____________________

Реквизиты утверждённой формы и место в медицинской карте __________________